沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹办理须知

1. 沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹办理须知

办理条件：参加沈阳市居民医保的驻沈各类全日制普通高校（含民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生、全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生及其他未成年人、成年居民、老年居民。选择定点方式在社区或学校参保缴费时通过医疗保险报盘程序统一申报门诊统筹定点医疗机构；参保缴费时未选择门诊统筹定点医疗机构的，参保居民可以在医疗保险统筹待遇生效后通过以下方式选择定点：1．参保人员可到市医保局及所属分局的门诊统筹窗口选定门诊统筹定点医疗机构；2．参保人员可到沈阳市城镇居民门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构；3．参保人员可拨打市医保局语音电话
96856，按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构；4．参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构；5．参保人员可通过登陆市医保局网站（）选定门诊统筹定点医疗机构。在门诊统筹定点医疗机构、市医保局及所属分局选择定点时，参保人员需持本人社会保障卡（医保卡）、身份证原件及复印件办理（未成年人持户口本首页、本人页原件及复印件），如需代办，还需提供代办人身份证原件及复印件。支付范围参保人员因常见病、多发病的普通门（急）诊和意外伤害门诊就医，符合基本医疗保险支付范围的药费、诊疗费、处置费、常规检查费均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。报销比例一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用由个人承担起付标准每月20元（其中在校大学生不缴纳统筹基金起标准）；起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊统筹基金支付比例为55％；门诊统筹基金月最高支付限额为80元。就医方式因普通门（急）诊和意外伤害门诊就医时，应持医疗保险卡在选定的门诊统筹定点医疗机构就医。在选定的定点医疗机构门诊就医，参保居民只需要以现金形式缴纳个人负担的费用，应由统筹基金支付的费用，由市医保局与定点医疗机构直接结算；在非选定的定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

2. 居民医保可以门诊统筹吗

城乡居民医保门诊可以用吗?      可以用,城乡居民医保在门诊或者是住院时都可以使用,也就是都可以报销的意思,不过是城乡居民医保门诊报销必须是参保人在参保地的定点医院就诊,在户籍所在地的参保地的卫生院和辖区内一体化的卫生室才可以享受门诊报销。      城乡居民医疗保险除了办理住院后进行医保结算外,在门诊享受报销权利需要在户口所在地的门诊就医后报销。若是参保地在老家,而自己常年不在老家生活,可以在缴费平台上更改报销地点成自己的常住地,在集中征缴期内更改即可,更改成功之后就享受在常住地的门诊就医的报销权利。      城乡居民医保门诊报销比例:      2020年开始,大部分地区的城镇居民医疗保险实行了居民门诊统筹,城乡居民医疗保险报销不设起付线,符合要求的费用,400元以内,按60%报销,具体以参保地的规则为准。      不管是职工医保还是城乡居民医保,医院级别不一样,医疗水平和医疗设备水平也不一样,所以报销比例也就不能一样,相对来说医院级别越高,报销的比例越低。

3. 沈阳2021年城镇职工医保门诊统筹申办办法

在职职工及退休人员：

沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹，已于2012年4月1日起正式实施，具体细则，请详见附件。

特别提示：

1、只能在公布的《城镇职工门诊统筹定点医疗机构名单》中选定一家医院，享受门诊统筹待遇。

2、一经确定，在一个自然年度内不得变更。

3、在非选定的定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇【摘要】
沈阳2021年城镇职工医保门诊统筹申办办法【提问】
在职职工及退休人员：

沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹，已于2012年4月1日起正式实施，具体细则，请详见附件。

特别提示：

1、只能在公布的《城镇职工门诊统筹定点医疗机构名单》中选定一家医院，享受门诊统筹待遇。

2、一经确定，在一个自然年度内不得变更。

3、在非选定的定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇【回答】
首先我们需要明确的是沈阳职工医保的报销比例是明显高于沈阳城镇医保的报销比例，一般来说，沈阳职工医保报销比例大约是70%只80%,沈阳城镇居民医保报销比例大约为50%。沈阳职工医保报销比例大约比城镇医保报销比例高20%左右。这是因为职工医保的缴费额度以及构成要比居民医保多的多，职工医保的缴费额由单位和个人共同承担，且单位承担较大部分，个人承担较小部分。【回答】

4. 沈阳医保门诊能报销吗？

可以报销。
门诊报销比例如下：
（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。　
（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。　
（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　
（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　
（5）中药发票附上处方每贴限额1元。　
（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

5. 沈阳市城镇居民医保

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沈阳去年医保“二次报销”款3月起发放信息来源：华商晨报时间：2012-02-28城镇职工医疗保险参保者住院，在医保范围内自付超过600元，参保者可享受“二次报销”。补充医疗保险自2011年1月1日起实施，按参保患者就医次数进行补偿。去年医保“二次报销”的补偿款从2012年3月1日起开始分期分批发放补偿款，今年年底前将全部发放到位。今日本报将开通补充医疗保险政策咨询热线，有问题可拨打024-96128。符合哪些条件能报销自付超600元可“二次报销”补充医疗保险的保障人群是参加沈阳市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。城镇居民医保参保者不在补充医保保障范围之内。参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、急诊留院观察转住院期间及急诊抢救死亡的门诊医疗费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（目前沈阳的限额为10万）阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人自付部分（不含起付标准），超过600元以上（不含600元）的医疗费用，均在补充医疗保险补偿范围之中。补偿比例从40%到70%不等。超过医保统筹基金年最高支付额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。补充医疗保险待遇期与基本医疗保险待遇期一致。参保职工欠缴医疗保险费或大额医疗费用补助保险费期间，不享受基本医疗保险和大额医疗费用补助保险待遇，也不享受补充医疗保险待遇。二次报销的钱怎么给今年就医在定点医院直接补偿2011年补充医疗保险补偿方式：2011年1月1日~2011年12月31日期间发生的符合职工补充医疗保险支付的医疗费用，从今年3月开始分期分批发放补偿款。具体补偿方式如下：①养老保险市级统筹范围内的退休人员通过养老金发放银行账户补偿；②其他退休人员、单位在职职工由单位采集相关信息（如：身份证号、银行卡号等）后，通过提供的本人银行账户补偿；职工个人也可办理申办手续；③灵活就业人员通过盛京银行医疗保险缴费账户补偿。2012年补充医疗保险补偿方式：2012年1月1日起，参保人员在定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构享受补偿待遇。转外就医、长期居外人员补偿方式：转外就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由沈阳市医保局受理报销业务，补充医疗保险补偿款由人保财险沈阳市分公司拨付给参保人员。补偿比例自付金额（扣除起付标准）补偿比例600元（不含600元）—800元40%800元（不含800元）—1000元50%1000元（不含1000元）—3000元60%3000元以上（不含3000元）70%如何申办？根据测算，去年共有17.9万人次可领取补偿款，其中9.2万人次不需要到医保局办理，补偿款直接打到养老账户中。其余包括省级养老统筹、行业统筹等共计8.7万人次需要申报。单位申办操作流程：登录沈阳市医保局网站——点击“补充医疗保险理赔金支付受理平台”版块，查看单位报销明细汇总单，确认报销金额，打印承诺书，按要求填写相关信息并加盖单位公章——携带本人身份证原件、复印件及承诺书到市医保局或各分局补充医疗保险受理窗口办理补充医疗保险理赔业务。个人申办操作流程：登录沈阳市医保局网站——点击“补充医疗保险理赔金支付受理平台”版块，查看个人报销明细汇总单，确认报销金额，填写本人工商银行账户，打印协议单，按要求填写相关信息——携带本人身份证原件及复印件到市医保局或各分局补充医疗保险受理窗口办理补充医疗保险理赔业务。注：原则上，个人申报由本人办理，本人确认，但如果申请人行动不便等原因不能亲自办理，也可由代办人持有效证件、委托书等材料，代为办理，这种情况需要事先咨询医保局。怎样查询？参保人员可通过下列4种方式查询本人2011年及2012年以后的补充医疗保险支付情况：触摸屏查询。参保人员可通过在市医保局、各分局、定点医疗机构及定点药店设置的触摸屏，按照系统提示进行查询。医保网站查询。参保人员登录市医保局网站，进入“个人用户”版块查询。自助语音电话查询。参保人员可拨打自助语音电话62167890，根据语音提示查询。医保局业务窗口查询。参保人员可在市医保局或各分局的业务窗口查询。举例说明：住院费用36000元，以前自付4272.8元，现在自付2001.84元。参加沈阳市城镇职工基本医疗保险的一名在职职工，在某特三级医院发生住院费用为36000元（其中：甲类药品8000元；乙类药品16000元，先行自付比例为8%；体内置放材料12000元，限额支付9000元），起付标准1200元，自付比例14%。此次住院统筹基金支付范围内的医疗费用包括以下几类：1.甲类药品8000元；2.乙类药品16000元中扣除个人先行自付8%部分〔16000元×（1-8%）〕=14720元；3.体内置放材料限额支付9000元。基本医疗保险统筹基金支付范围内（扣除起付标准）的个人自付比例部分金额=（统筹基金支付范围内的医疗费用-起付标准）×自付比例14%=（8000元+14720元+9000元-1200元）×14%=4272.8元。

6. 沈阳医保门诊看病报销吗

沈阳医保门诊看病报销，报销比例如下：1、在门诊发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其余部分个人自付：（1）医疗费用不满1000元的部分，报销百分之35；（2）医疗费用在1000元（含1000元）以上，不满5000元的部分，报销百分之45；（3）医疗费用在5000元（含5000元）以上，不满10000元的部分，报销百分之55；（4）医疗费用在10000元（含10000元）以上的部分，报销百分之65。2、在住院发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其余部分个人自付，年度内多次住院的医疗费累计计算：（1）医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为百分之55、百分之65和百分之75；（2）医疗费用在10000元（含10000元）以上的部分，不满20000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为百分之60、百分之70和百分之80；（3）医疗费用在20000元（含20000元）以上的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为百分之65、百分之75和百分之85。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

7. 沈阳市城镇居民医保

沈阳去年医保“二次报销”款3月起发放信息来源：华商晨报时间：2012-02-28城镇职工医疗保险参保者住院，在医保范围内自付超过600元，参保者可享受“二次报销”。补充医疗保险自2011年1月1日起实施，按参保患者就医次数进行补偿。去年医保“二次报销”的补偿款从2012年3月1日起开始分期分批发放补偿款，今年年底前将全部发放到位。今日本报将开通补充医疗保险政策咨询热线，有问题可拨打024-96128。符合哪些条件能报销自付超600元可“二次报销”补充医疗保险的保障人群是参加沈阳市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。城镇居民医保参保者不在补充医保保障范围之内。参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、急诊留院观察转住院期间及急诊抢救死亡的门诊医疗费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（目前沈阳的限额为10万）阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人自付部分（不含起付标准），超过600元以上（不含600元）的医疗费用，均在补充医疗保险补偿范围之中。补偿比例从40%到70%不等。超过医保统筹基金年最高支付额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。补充医疗保险待遇期与基本医疗保险待遇期一致。参保职工欠缴医疗保险费或大额医疗费用补助保险费期间，不享受基本医疗保险和大额医疗费用补助保险待遇，也不享受补充医疗保险待遇。二次报销的钱怎么给今年就医在定点医院直接补偿2011年补充医疗保险补偿方式：2011年1月1日~2011年12月31日期间发生的符合职工补充医疗保险支付的医疗费用，从今年3月开始分期分批发放补偿款。具体补偿方式如下：①养老保险市级统筹范围内的退休人员通过养老金发放银行账户补偿；②其他退休人员、单位在职职工由单位采集相关信息（如：身份证号、银行卡号等）后，通过提供的本人银行账户补偿；职工个人也可办理申办手续；③灵活就业人员通过盛京银行医疗保险缴费账户补偿。2012年补充医疗保险补偿方式：2012年1月1日起，参保人员在定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构享受补偿待遇。转外就医、长期居外人员补偿方式：转外就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由沈阳市医保局受理报销业务，补充医疗保险补偿款由人保财险沈阳市分公司拨付给参保人员。补偿比例自付金额（扣除起付标准）补偿比例600元（不含600元）—800元40%800元（不含800元）—1000元50%1000元（不含1000元）—3000元60%3000元以上（不含3000元）70%如何申办？根据测算，去年共有17.9万人次可领取补偿款，其中9.2万人次不需要到医保局办理，补偿款直接打到养老账户中。其余包括省级养老统筹、行业统筹等共计8.7万人次需要申报。单位申办操作流程：登录沈阳市医保局网站——点击“补充医疗保险理赔金支付受理平台”版块，查看单位报销明细汇总单，确认报销金额，打印承诺书，按要求填写相关信息并加盖单位公章——携带本人身份证原件、复印件及承诺书到市医保局或各分局补充医疗保险受理窗口办理补充医疗保险理赔业务。个人申办操作流程：登录沈阳市医保局网站——点击“补充医疗保险理赔金支付受理平台”版块，查看个人报销明细汇总单，确认报销金额，填写本人工商银行账户，打印协议单，按要求填写相关信息——携带本人身份证原件及复印件到市医保局或各分局补充医疗保险受理窗口办理补充医疗保险理赔业务。注：原则上，个人申报由本人办理，本人确认，但如果申请人行动不便等原因不能亲自办理，也可由代办人持有效证件、委托书等材料，代为办理，这种情况需要事先咨询医保局。怎样查询？参保人员可通过下列4种方式查询本人2011年及2012年以后的补充医疗保险支付情况：触摸屏查询。参保人员可通过在市医保局、各分局、定点医疗机构及定点药店设置的触摸屏，按照系统提示进行查询。医保网站查询。参保人员登录市医保局网站，进入“个人用户”版块查询。自助语音电话查询。参保人员可拨打自助语音电话62167890，根据语音提示查询。医保局业务窗口查询。参保人员可在市医保局或各分局的业务窗口查询。举例说明：住院费用36000元，以前自付4272.8元，现在自付2001.84元。参加沈阳市城镇职工基本医疗保险的一名在职职工，在某特三级医院发生住院费用为36000元（其中：甲类药品8000元；乙类药品16000元，先行自付比例为8%；体内置放材料12000元，限额支付9000元），起付标准1200元，自付比例14%。此次住院统筹基金支付范围内的医疗费用包括以下几类：1.甲类药品8000元；2.乙类药品16000元中扣除个人先行自付8%部分〔16000元×（1-8%）〕=14720元；3.体内置放材料限额支付9000元。基本医疗保险统筹基金支付范围内（扣除起付标准）的个人自付比例部分金额=（统筹基金支付范围内的医疗费用-起付标准）×自付比例14%=（8000元+14720元+9000元-1200元）×14%=4272.8元。
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8. 城乡居民基本医疗保险门诊可以用吗

城乡居民医保门诊可以报销。城乡居民医保在门诊或者是住院时都可以使用，但是还需要参保人前往指定的医疗机构就诊，其所发生的门诊医疗费用才能报销，各地报销比例有所差异，具体还以当地政策为准。此外，城乡居民医保门诊报销也是有起付线标准和报销额度限制的，因此，若是发生的门诊费用在起付线以下，或者超过了报销限额，就不可以报销了。城镇居民医疗保险报销所需材料：  （一）医保报销材料：　　__1、身份证或社会保障卡的原件；　　__2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；　　__3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；　　__4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；　　__5、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；　　__6、定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；　　__7、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。（二）医保报销流程：　　带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。　_申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。（三）医保异地的情况处理城乡居民医疗保险除了办理住院后进行医保结算外，在门诊享受报销权利需要在户口所在地的门诊就医后报销。若是参保地在老家，而自己常年不在老家生活，可以在缴费平台上更改报销地点成自己的常住地，在集中征缴期内更改即可，更改成功之后就享受在常住地的门诊就医的报销权利。【法律依据】《社会保险法》第二十五条　国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。